Kaj so zaviralci pubertete oz. “blokerji”?
V puberteti se začnejo izločati različni hormoni (rastni, stresni, spolni), ki sprožijo val telesnih sprememb: pospešeno rast, razvoj maščobnega in mišičnega tkiva, vpliv na poraščenost in glas, spremembe genitalij in druge značilnosti, ki jih imenujemo tudi sekundarni spolni znaki. Za mlade, katerih spolna identiteta se ne ujema z njihovim pripisanim spolom, lahko to obdobje pomeni veliko stisko in povečano doživljanje spolne disforije.
Zaviralci pubertete (tudi hormonski zaviralci ali blokerji) so zdravila, ki se uporabljajo za zamik pubertete. Najpogosteje uporabljeni blokerji so agonisti gonadotropin-sproščujočega hormona (GnRH), ki zavirajo naraven nastanek spolnih hormonov, kot so androgeni (npr. testosteron) in estrogeni (npr. estradiol) ter s tem ustavijo razvoj sekundarnih spolnih znakov. So reverzibilni, kar pomeni, da se ob prenehanju jemanja telesne spremembe ponovno pojavijo.
Na kratko, blokerji vplivajo na zamik pubertete, ter zavirajo razvoj telesnih sprememb, povezanih s puberteto.
Najpogostejša metoda aplikacije blokerjev so injekcije, ki jih dozira zdravstveni_a delavec_ka. Osebo, ki prejema blokerje, se obenem redno spremlja s pregledi in krvnimi preiskavami, kar omogoča natančno spremljanje učinkovitosti zdravil, kot tudi možnih neželjenih učinkov.
Komu se predpisujejo zaviralci pubertete?
Uporaba blokerjev je zelo vsestranska, saj se od leta 1981 uporabljajo tako za zamik prezgodnje pubertete kot za obravnavo različnih endokrinih in z rastjo povezanih stanj. Vsaj od 90. let prejšnjega stoletja pa se uporabljajo tudi za zamik razvoja neželenih sekundarnih spolnih znakov pri transspolnih mladih.
Namen blokerjev za trans mlade je zagotoviti več časa, da raziščejo in utrdijo svojo spolno identiteto, ter jim omogočiti enostavnejšo in manj stresno tranzicijo v odraslosti.
Če se mladi kasneje ne odločijo za tranzicijo (študije kažejo na 2-8% tovrstnih primerov), se lahko jemanje zdravil preneha in puberteta se nadaljuje.
Kdaj in kako se predpišejo blokerji?
Zdravstvena stroka svetuje, da se blokerji predpišejo ob prvih znakih pubertete oz. po vsaj 2. fazi na Tannerjevi lestvici*, za katero sta značilna rast prsi in povečanje volumna mod.
Blokerji se mladim z diagnozo spolnega neskladja predpišejo po kriterijih, ki se lahko od države do države zelo razlikujejo. Kriteriji se v Sloveniji nanašajo na mlade med 16. in 18. letom in zajemajo pogoje, kot so vključenost v pedopsihiatrično obravnavo, prisotnost spolne disforije od zgodnjega otroštva, odsotnost komorbidnosti s hudo psihopatologijo, podporo s strani družine in/ali širše socialne mreže itd.
Za pridobitev diagnoze prestanejo mladi in njihove družine dolgotrajen medicinski in psihološki proces, obenem pa morajo izkazati zadostno mero čustvene in kognitivne zrelosti, da lahko podajo informirano soglasje. Tako mladi kot njihovi starši so obveščeni o možnih neželenih učinkih in tveganjih zaviralcev pubertete.
*Tannerjeva lestvica je lestvica, ki opisuje stopnjo telesnega razvoja in temelji na zunanjih primarnih in sekundarnih spolnih znakih.
Kateri so pomembni pozitivni učinki blokerjev?
Za mlade trans osebe so najbolj očitne prednosti blokerjev v tem, da se izognejo nezaželenim telesnim spremembam, ki jih prinaša puberteta. Z lajšanjem možnosti za tranzicijo v odraslosti lahko tudi zmanjšajo potrebo po nekaterih prihodnjih operacijah.
Več študij je med učinki pokazalo tudi bistveno izboljšanje mentalnega zdravja. Blokerji lahko zmanjšajo možnosti napačnega pripisovanja spola s strani okolice ter pogosto omilijo depresijo in samomorilnost pri trans mladih v primerjavi s tistimi, ki niso bili deležni zdravljenja.
Kaj so nekatera tveganja in možni neželeni učinki blokerjev?
V splošnem telo blokerje dobro prenaša, vendar pa lahko, kot vsako drugo zdravilo ali medicinski poseg, povzročijo tudi neželene učinke. Tveganja lahko vključujejo zmanjšanje kostne gostote, vpliv na razvoj plodnosti ter spremembe v telesni višini v odraslosti. Študije o dolgoročnih učinkih kažejo, da se nekateri od teh lahko ob prenehanju jemanja ali ob prehodu na hormonsko terapijo v odraslosti normalizirajo.
Stroka priporoča začetek prejemanja zaviralcev pubertete v zgodnji do srednji puberteti, s čimer se lahko zmanjša tudi tveganje za neželene učinke.
Ker možgani med puberteto močno dozorijo, je pomembno raziskovati tudi učinek blokerjev na kognitivni razvoj. Uporaba v zgodnji puberteti sicer na kognitivno delovanje ne vpliva, vendar te študije pri trans mladih še vedno potekajo. Tako kot pri marsikaterih drugih zdravilih se dolgoročni učinki blokerjev še vedno množično raziskujejo.
Kakšna so strokovna stališča o zaviralcih pubertete?
Vodilne kredibilne mednarodne zdravstvene organizacije podpirajo zaviralce pubertete kot del spolno potrjujoče oskrbe za mlade. Svetovni organizaciji, kot sta Endocrine Society in WPATH*, jih tretirata kot varno in reverzibilno zdravljenje ob začetku pubertete.
Četudi pa so blokerji široko raziskani in v uporabi že desetletja, ima njihova uporaba v okviru spolno potrjujoče nege še vedno potrebo po natančnejših, obsežnejših in kakovostnejših raziskavah. Temu sledi zdravstvena stroka, vključno s Svetovno zdravstveno organizacijo, ki trenutno pripravlja obsežne smernice za obravnavo trans in spolno raznolikih oseb.
Okoli leta 2020 so blokerji zaradi politizacije transspolnosti in trans mladih postali predmet javnih polemik in senzacionalistične retorike. To je v veliki meri povečalo zmedo in dezinformacije in rezultiralo v številnih omejitvah dostopa do teh zdravil. Številne vodilne zdravstvene organizacije so temu javno nasprotovale.
*Endocrine Society je mreža več kot 18.000 endokrinoloških strokovnjakov_inj iz več kot 100 držav, ki deluje že od leta 1952; WPATH pa je Svetovno združenje za zdravje transspolnih oseb, ki deluje od leta 1979.
Pogosti miti o zaviralcih pubertete
MIT: Zaviralci pubertete povzročajo trajno neplodnost.
Ne drži. Blokerji sami ne povzročajo neplodnosti, ampak z začasnim zaviranjem nastanka hormonov in zamikom pubertete vplivajo na njen razvoj. Ob prenehanju jemanja blokerjev se puberteta normalno nadaljuje, vključno z razvojem plodnosti.
Če oseba ob prehodu v odraslost preide z blokerjev na hormonsko terapijo (npr. estrogen ali testosteron), pa to lahko vpliva na plodnost. Pri osebah z maternico, ki z blokerjev preidejo na testosteron, se lahko zgodi, da njihovo telo ne bo proizvedlo jajčec, in pri osebah s testisi, ki preidejo na estrogen, se lahko zgodi, da njihovo telo ne bo proizvedlo sperme. Zato morajo osebe, ki želijo nosečnost ali zamrznitev spolnih celic, s hormonsko terapijo začasno prenehati.
MIT: Zaviralci pubertete škodujejo kostem.
Delno drži. Med nekaterimi tveganji zaviralcev pubertete je vpliv na rast in trdnost kosti, kar lahko privede do zmanjšanja mineralne kostne gostote v času jemanja blokerjev. Zmanjšanje kostne gostote sicer običajno ni trajno. Ob prenehanju jemanja blokerjev ali ob začetku hormonske terapije v odraslosti se kostna gostota običajno obnovi.
Ob jemanju blokerjev se zato se priporoča redno dodajanje kalcija in vitamina D ter redno spremljanje stanja kostne gostote, običajno z DXA preiskavami.
MIT: Zaviralci pubertete škodujejo možganom.
Ni dovolj podatkov. Natančen vpliv zaviralcev pubertete na kognitivni razvoj se še vedno raziskuje. Nekateri podatki kažejo, da bi lahko imeli blokerji na možgane nekatere učinke, a obseg in reverzibilnost teh učinkov še nista povsem znana.
Puberteta je obdobje, ko se možgani intenzivno razvijajo in zaviranje pubertete bi lahko imelo vpliv na kognitiven razvoj. Študije kažejo mešane rezultate – nekatere kažejo na možne vplive na kognitivne funkcije in strukturo možganov, druge pa ne kažejo pomembnih dolgoročnih učinkov. Obstoječe raziskave poudarjajo kompleksnost področja in potrebo po obsežnejših raziskavah.
Ob tem je zelo pomembno poudariti, da lahko tudi naravna puberteta pri trans mladih povzroči izrazito stresno situacijo, povečano stisko, disforijo, depresijo in samomorilnost, ki dokazano vplivajo na možganske funkcije.
MIT: Zaviralci pubertete imajo trajne in ireverzibilne posledice.
Ne drži. Kot pove že samo ime, zaviralci pubertete oz. blokerji zavirajo puberteto. Delujejo tako, da z zaviranjem naravnega nastanka spolnih hormonov ustavijo razvoj sekundarnih spolnih znakov.
Če oseba preneha z jemanjem blokerjev, se puberteta nadaljuje in telesne spremembe, povezane s puberteto, se znova pojavijo. Študije so pokazale, da lahko ob prenehanju jemanja tudi morebitni stranski učinki izzvenijo.
MIT: Zaviralci pubertete so eksperimentalno zdravljenje.
Ne drži. Blokerji se za zamik prezgodnje pubertete uporabljajo že od 80. let, za spolno potrjujočo oskrbo trans mladih pa od 90. let prejšnjega stoletja. To je približno tako dolgo, kot se uporabljajo najbolj pogosto predpisan antipsihotik ali pogosta zdravila proti strjevanju krvi in holesterolu. O trans otrocih, ki so jemali blokerje, obstajajo tudi dolgoročne študije.
MIT: Zaviralci pubertete vedno vodijo v hormonsko terapijo.
Ne drži. Ob prehodu v odraslost se za HRT ne odločijo vsi mladi, ki so jemali blokerje. Različne študije kažejo različne odstotke otrok, ki po blokerjih začnejo s hormonsko terapijo. Odstotki teh, ki se ne odločijo za HRT, se gibljejo med 2% in 8%. Vse študije pa poudarjajo, da je hormonska terapija ločena odločitev od jemanja zaviralcev pubertete.
Zaviralci pubertete omogočijo trans otrokom predvsem več časa, da raziščejo svojo spolno identiteto in sprejmejo informirane odločitve o svojem telesu. Z jemanjem blokerjev lahko kadarkoli prenehajo oz. nadaljujejo tako dolgo, kot to potrebujejo.
Ena izmed študij poroča celo o primerih, ko so se mladi kljub že odobreni HRT odločili za podaljšano jemanje blokerjev, da bi pridobili še nekaj časa za odločitev.
MIT: Otroci so premladi za zaviralce pubertete.
Ne drži. Blokerji so vrsta zdravil, namenjena prav tej ciljni skupini (mladi po začetku pubertete) z namenom uporabe v obdobju pubertete, ki se s tem zdravljenjem zamakne.
Blokerji se predpisujejo samo mladostnicam_kom z diagnozo spolne disforije oz. spolnega neskladja. Kriteriji za odobritev zajemajo pogoje, kot sta čustvena in kognitivna zrelost, da se je oseba sposobna odločati zase, ter sprejemajoča družina oz. socialno okolje. Predpisani izključno po dolgotrajni psihiatrični obravnavi in po tem, ko so tako otrok kot njegovi starši zadostno informirani o vseh učinkih.
Ob tem je še posebej pomembno poudariti, da lahko imajo blokerji izrazito pozitivne učinke za trans mlade, saj lahko poleg izboljšanja mentalnega zdravja in kakovosti življenja v ključnem obdobju adolescence zaradi omejitve razvoja nekaterih spolnih karakteristik omogočijo tudi lažjo in manj invazivno tranzicijo v odraslosti. Obenem pa so kot reverzibilen postopek neškodljivi za mlade, ki kasneje ugotovijo, da si v medicinsko tranzicijo ne želijo.
Viri
Murdoch Children’s Research Institute, 2024. What are puberty blockers? What are the benefits and risks for transgender children?
PolitiFact – The Poynter Institute, 2023. Puberty blockers: The facts and the myths.
GenderGP, 2023. Fertility considerations for trans and non-binary people.
Tordoff et al. 2022. Mental Health Outcomes in Transgender and Nonbinary Youths Receiving Gender-Affirming Care.
Ciancia et al. 2022. Impact of gender-affirming treatment on bone health in transgender and gender diverse youth.
Endocrine Society, 2024. Endocrine Society Statement in Support of Gender-Affirming Care.
World Professional Association for Transgender Health. WPATH Public Statements.
World Health Organisation, 2023. WHO announces the development of a guideline on the health of trans and gender diverse people.
Zavod TransAkcija, 2015. Vsi spoli so resnični.